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各县（市、区）、开发区医疗保障部门，各级医疗保障经办机构：

为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（医保办发〔2022〕22号），制定《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南宁市医疗保障局

2023年2月16日

南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一条　为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条　自然人(以下称举报人)向南宁市医疗保障部门反映本统筹区（市本级、横州市及各县、各城区、各开发区）内涉嫌违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条　举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条　南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责设立举报奖励资金，编入本部门预算；负责本统筹区符合举报奖励条件的举报人奖励决定作出、奖励标准审定和奖金发放工作；负责举报奖励资金管理工作，并接受财政、审计等行政部门监督检查。

南宁市财政局负责举报奖励资金的保障和监管工作。

各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。

第五条　违法违规使用医疗保障基金的行为主要包括：

（一）医疗保障经办机构违法违规使用医疗保障基金行为

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

2.侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；

3.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（二）定点医药机构违法违规使用医疗保障基金行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；

8.盗刷医保凭证非法获利；

9.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；

10.伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

11.虚构医药服务项目；

12.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

（三）个人违法违规使用医疗保障基金行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

第六条　奖励举报人应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失或因举报避免基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第七条　有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第八条　市医保局对符合奖励条件的举报人按照案值的2%-6%给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。举报事项未造成医疗保障基金损失的，视情形给予一次性资金奖励，最高不超过500元，最低不少于300元。具体标准如下：

符合条件的举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员（或者原内部人员），或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励，最高奖励不超过20万元。

前款所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第九条　举报事项经立案查证属实并完成处理后，符合奖励条件的，案件处理部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，提出拟给予奖励意见，填写《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》，报市医保局审批。

第十条　市医保局应当在收到《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》后10日内完成审核，并于30日内出具《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》，通知被奖励人填写《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

第十一条　多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十二条　举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明办理奖励资金领取手续，领取奖励。委托他人代办的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十三条　医疗保障部门申报、发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，市医保局查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十四条　本实施细则由市医保局负责解释，自印发之日起施行，有效期五年。《南宁市医疗保障局关于印发〈南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则〉的通知》(南医保规〔2022〕2号)同时废止。