各有关单位：
2018年11月4日8时30分许，在南宁市北湖北路49号北湖小区片区棚户区改造项目，广西鹏凯建筑工程有限公司一名员工在32栋楼拆墙过程中，从五楼坠落受伤，经120急救中心送往医院救治无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和uedbet体育平台:人民政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，uedbet体育平台:政府成立了北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由城区政府办、安监局、纪监委、拆迁办、公安分局、总工会等部门派员组成，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议，形成了《北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查报告》。现将这起事故结案的有关事项通知如下：
一、事故调查处理工作符合国家有关生产安全事故调查程序的规定，同意结案。
二、同意《事故调查报告》对事故原因、事故性质的分析认定，这起事故属于生产安全责任事故。
三、同意《事故调查报告》对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议，并作出如下处理决定：
1、鹏凯公司安全教育培训不到位。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”及第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由uedbet体育平台:安全生产监督管理局对其依法处理。
2、伍美义，鹏凯公司员工，安全生产意识和自我保护意识淡薄，在房屋拆除作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程，不佩戴安全带，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用防护用品”的规定，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其安全生产责任。
3、钟康健，鹏凯公司项目经理，是拆除工程施工现场的安全第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由uedbet体育平台:安全生产监督管理局对其依法处理。
4、钟康权，鹏凯公司现场管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现伍美义在高处作业周围存在的安全隐患，未督促伍美义佩戴安全带进行高处作业，对事故的发生负有管理责任，由鹏凯公司依照其公司的规章制度予以处理，并将处理结果报uedbet体育平台:安全生产监督管理局备案。
四、同意《事故调查报告》提出的事故防范和整改措施建议，请有关单位抓好落实。
鹏凯公司要强化落实安全生产主体责任，增强安全生产“红线意识”，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好对从业人员的安全生产教育和培训，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。
附件：《北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查报告》
2019年1月2日
附件
北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查报告
2018年11月4日8时30分许，在南宁市北湖北路49号北湖小区片区棚户区改造项目，广西鹏凯建筑工程有限公司一名员工在32栋楼拆墙过程中，从五楼坠落受伤，经120急救中心送往医院救治无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和uedbet体育平台:人民政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，uedbet体育平台:政府成立了北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由城区政府办、安监局、纪监委、拆迁办、公安分局、总工会等部门派员组成，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等，查明了事故发生经过、原因及人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位和建设工程基本概况
（一）事故单位基本情况
广西鹏凯建筑工程有限公司（以下简称鹏凯公司）成立于2009年06月03日，注册地点位于南宁市江南区亭洪路48—1号南宁江南万达广场A2号楼十二层1218号，统一社会信用代码91450100690202995E;为有限责任公司（自然人投资或控股）,公司注册资本壹仟万圆整，法定代表人：陈华。经营范围：房屋建筑工程，土石方工程、市政工程，建筑装修装饰工程、水利水电工程、建筑防水工程、钢结构工程、消防工程、城市及道路照明工程、爆破与拆除工程专业承包;再生资源回收（除生产性废旧金属回收及国家有专项规定外）;城市生活垃圾运输（具体项目以审批部门的批准为准）;市场调查。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
1、持南宁市行政审批局核发的《建筑业企业资质证书》，编号：D345009840，有效期：至2021年02月16日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级。
2、持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2010〕000039（4—4），有效期：2016年03月21日至2019年03月21日。许可范围：建筑施工。
（二）拆除工程概况
工程名称为:北湖小区片区棚户区改造项目规划红线图范围内建（构）筑物拆除工程。uedbet体育平台:房屋征收补偿和征地拆迁办公室（甲方）与广西鹏凯建筑工程有限公司（乙方）就该拆除工程于2017年12月12日签订《北湖小区片区棚户区改造项目房屋拆除合同》，合同约定:
工程范围位于北湖小区片区棚户区改造项目规划红线图范围内建（构）筑物，需要拆除建（构）筑物面积约8.6万平方米（最终按实际拆除建（构）物面积为准）;
工程内容主要是房屋及其构筑物拆除至±0.00，清运项目拆除垃圾和场地清理，做好施工围挡、有效处理施工扬尘及维护施工现场秩序。
安全措施主要由广西鹏凯建筑工程有限公司（乙方）负责，包括施工方案、安全警示、安全培训教育、技术交底、安全防护、现场维护、为施工人员购买保险等。
鹏凯公司安排项目负责人为钟康健。
二、事故现场勘验情况
事故发生后，经事故调查组现场勘验并制作勘验笔录:
事故发生地位于北湖小区片区棚户区改造项目32栋楼（见勘验笔录），2018年11月4日上午，事故当事人（伍美义）在32栋5层顶（6楼阳台）操作风炮机拆除阳台墙体。
1、事故当事人（伍美义）工作点为32栋5层顶（6楼阳台），坠落的地点位于32栋前花圃空地，工作点与坠落点之间直线距离约15米；（见勘验笔录）
2、工作点周围无安全围挡；
3、事故当事人（伍美义）工作点与坠落点挂着一条事故当事人（伍美义）操作的风炮机的风管，风管在坠落点一端被摔落的阳台墙板（预制板）压着。（见勘验笔录）
三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
（一）事故发生经过
2018年11月4日上午，鹏凯公司员工伍美义和蒋自平在北湖小区片区棚户区改造项目32栋楼轮流操作风炮机进行拆墙作业，大约8时30分许，伍美义操作风炮机，在5层顶，6楼阳台旁边拆开大梁口，阳台预制板忽然倒塌，阳台预制板连带风炮管一起把伍美义向阳台外方向甩出，坠落地面。
（二）事故救援及善后处理情况
1、伍美义从5楼顶坠落一楼地面后，蒋自平马上呼叫周围楼栋的工友立即跑下一楼地面查看伍美义伤情，32栋一楼的管理人员拨打“120”急救电话并向鹏凯公司项目经理钟康健报告。随后赶到的“120”医护人员对伤者进行现场紧急处置后，将伤者送往民族医院进行继续抢救，伤者经民族医院抢救无效死亡。
2、接到事故报告后，鹏凯公司项目经理钟康健及相关人员立即赶到民族医院询问情况、安抚伤者家属等善后工作。
3、接到事故报告后，城区政府领导和安监局、安吉街道办事处等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处理工作。
4、事故发生后，经鹏凯公司与死者家属协商，鹏凯公司与死者家属达成了工伤死亡赔偿协议。
四、事故人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成伍美义（男，广西全州县文桥镇干六村委玉陛源口村06-02号。）1人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约76.63万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
伍美义违反岗位操作规程，没有佩戴安全带作业，导致事故的直接发生。
（二）事故发生的间接原因
1、鹏凯公司安全教育培训不到位。未能有效地保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，致使伍美义在不熟悉房屋拆除操作规程的情况下，不佩戴安全带违规高处作业，导致事故的间接发生。
2、鹏凯公司督促、检查本单位的安全生产工作及对施工作业现场管理不到位。事故发生当天虽然安排有现场管理人员，但未能及时发现和制止伍美义不佩戴安全带高处作业的违规行为，未及时消除生产安全事故隐患，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致事故的间接发生。
（三）事故性质
经调查认定：“北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故”是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
鹏凯公司安全教育培训不到位。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”及第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由uedbet体育平台:安全生产监督管理局对其依法处理。
（二）对相关责任人员的责任认定和处理建议
1、伍美义，鹏凯公司员工，安全生产意识和自我保护意识淡薄，在房屋拆除作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程，不佩戴安全带，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用防护用品”的规定，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其安全生产责任。
2、钟康健，鹏凯公司项目经理，是拆除工程施工现场的安全第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;”的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由uedbet体育平台:安全生产监督管理局对其依法处理。
3、钟康权，鹏凯公司现场管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现伍美义在高处作业周围存在的安全隐患，未督促伍美义佩戴安全带进行高处作业，对事故的发生负有管理责任，建议由鹏凯公司依照其公司的规章制度予以处理，并将处理结果报uedbet体育平台:安全生产监督管理局备案。
七、事故防范和整改措施建议
鹏凯公司要强化落实安全生产主体责任，增强安全生产“红线意识”，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好对从业人员的安全生产教育和培训，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。
附件：“北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查组”成员签名表
北湖小区片区棚户区改造项目“11.4”死亡事故调查组
2018年12月28日
