2020年4月27日16时30分许，南宁市石埠街道办和安村三队的南宁市杨华木材加工厂内，工人进行木材切割作业时发生一起事故，造成一名工人死亡。直接经济损失52万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和《uedbet体育平台:人民政府关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，城区政府批准成立了南宁市杨华木材加工厂“4·27”事故调查组（以下简称事故调查组），由城区应急局牵头，政府办、纪监委、自然资源局、公安分局、总工会等单位和部门相关人员组成，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等，查明了事故的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，南宁市杨华木材加工厂“4·27”事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
南宁市杨华木材加工厂（以下简称杨华木材厂）成立于2018年07月16日，经营场所：广西uedbet体育平台:石埠街道办和安村三队南宁锦逢兰盛木业有限公司A区51号（2018年6月18日，杨华木材厂与南宁锦逢兰盛木业有限公司签订《场地租赁合同》，租用该地作为木材加工厂使用，租赁合同中约定各自的安全生产管理职责）；类型为个人经营，经营者为杨W华，统一社会信用代码：92450107MA5NAEAU98（1-1），经营范围为木材加工及销售（具体项目以审批部门批准为准）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事发生产作业情况。
杨华木材厂共有两台圆盘锯锯台，位于南宁锦逢兰盛木业有限公司A区51号，设置在同一工作面上，主要用作切割木块,每台圆盘锯锯台两人操作。2020年4月27日，杨华木材厂工人梁Z姨、项Y正共操作一台圆盘锯，李Y崇、邓G娇共操作另一台圆盘锯，他们四人同时在同一个工作面上进行木头切割作业。
二、事故现场勘验情况
事故发生后，经事故调查组现场勘验并制作勘验笔录:
1、事故发生地点位于南宁市石埠街道办和安村三队南宁锦逢兰盛木业有限公司A区51号。（见勘验笔录）。
2、作业场所的两台圆盘锯锯台设置在同一工作面上，相隔之间的直线距离约3米，机器间无有效护档，作业空间狭窄，周边堆放木头多且零乱。（见勘验笔录）。
3、砸到事故当事人梁Z姨（死者）的木头切割面有几处明显的木头节眼，凹凸不平。（见勘验笔录）。
三、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。
2020年4月27日下午，杨华木材厂工人梁Z姨、项Y正、李Y崇、邓G娇四人同时在同一个工作面上分别操作两台圆盘锯台进行木头切割作业，梁Z姨、项Y正共操作一台圆盘锯，李Y崇、邓G娇共操作另一台圆盘锯。
李Y崇、邓G娇分别在圆盘锯左右两侧作业，一人负责推木头，另一人负责拉木头对木头进行切割，16时30分许，李Y崇、邓G娇在对一块木头推拉切割作业时，高速运转的盘锯片碰到了木头的节眼，木头激烈翘动向上反弹，致使木头从李Y崇、邓G娇手中脱出，弹向同一工作面上另一台圆盘锯操作工人梁Z姨头部，梁Z姨倒地昏迷。
(二）事故应急救援处置情况。
1、梁Z姨倒地昏迷后，一起工作的工友进行呼喊求救。在事故现场附近的杨华木材厂现场管理人员梁X珍听到呼叫声后跑到现场，立即拨打“120”急救电话求救，随后安排木材厂车辆把伤者梁Z姨送往就近的石埠卫生院进行紧急救治，经卫生院诊治，梁Z姨于2020年4月27日17时30分许不治身亡。
2、接到事故报告后，城区政府领导和公安分局、应急局、石埠街道办事处等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处置工作。
3、事故发生后，杨华木材厂相关负责人及人员立即联系死者家属并积极做好安抚伤者家属等善后工作。
4、事故发生后，杨华木材厂与死者家属协商，达成了工伤死亡赔偿协议。
（三）人员伤亡和经济损失。
事故导致梁Z姨死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为52万元。
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四、事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是杨华木材厂木材切割作业场地两台圆盘锯锯台设置在同一工作面上，且安全距离不足并没有效护档，木头切割作业人员梁Z姨不按要求佩戴安全帽，头部被隔壁圆盘锯锯台飞弹出来的木头打击导致死亡。具体分析如下：
（一）违章作业情况。
??? 杨华木材厂没有制定圆盘锯操作规程，切割操作工人凭经验无序操作圆盘锯切割木头，存在安全隐患。
事故当事人梁Z姨在切割木头作业中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度，不佩戴安全帽，头部被隔壁圆盘锯锯台飞弹出来的木头打击导致死亡，造成事故的发生。
（二）事故死亡人员的死因情况。南宁市石埠卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，梁Z姨死亡原因为“颅脑损伤”。
五、事故单位存在的主要问题
杨华木材厂属个人经营性质，经营者为杨W华，杨W华为主要负责人，是该木材厂安全生产第一负责人。事故单位存在的主要问题为杨华木材厂主要负责人履行安全生产工作职责不到位：没有组织制定木材厂圆盘锯操作规程，造成切割操作工人凭经验无序操作圆盘锯切割木头①；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除工人梁Z姨在切割木头作业中不佩戴安全帽的生产安全事故隐患②。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款、第五款的规定。
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①《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。”
②《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”
六、对有关责任人员的处理意见
1.杨W华，女，杨华木材厂主要负责人，履行安全生产工作职责不到位，对事故发生负有责任③，建议由uedbet体育平台:应急管理局依法处理。
2.梁Z姨，女，杨华木材厂工人，未严格遵守本单位的安全生产规章制度，不佩戴安全帽进行切割木头作业④依据《安全生产法》第一百零四条应追究其相关法律责任⑤，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究安全生产违法责任。
七、事故防范措施建议
杨华木材厂要严格落实安全生产主体责任，特别是落实主要负责人的安全生产工作职责，从源头上防范事故发生，深刻吸取事故教训，举一反三，认真排查存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生。一是建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，单位的主要负责人必须亲自主持制定并带头自觉执行责任制的规定，还要经常或定期检查责任制的执行情况，单位的主要负责人应当组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，并保证其有效实施。二是要加强从业人员安全教育培训和安全技术交底，严格落实安全隐患排查治理制度，
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③《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”
④《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”
⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”
加强作业现场安全管理，督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行，及时消除事故苗头。三是要定期进行安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整改。
