2020年3月30日上午9点23分许，在邕隆路石埠段89号内B-15号仓库厂房的广西中创智造集装箱有限公司一名员工在卸货过程中发生一起事故，造成一名工人死亡。直接经济损失79.832万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和《uedbet体育平台:人民政府关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，城区政府批准成立了邕隆路石埠段89号“3·30”事故调查组（以下简称事故调查组），由城区应急局牵头，政府办、纪委监委、经信局、市场监管局、公安分局、总工会等单位和部门相关人员组成，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等，查明了事故的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，邕隆路石埠段89号“3·30”事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
广西中创智造集装箱有限公司（以下简称中创智造公司）成立于2018年09月30日，住所：uedbet体育平台:邕隆路石埠段89号仓库厂房B1区14、15号；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为孟X宇，统一社会信用代码：91450103MA5NEM0A5C（1-1），经营范围为集装箱的设计、生产、制作、加工、租赁及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本为：叁仟万圆整，营业期限为：长期。
中创智造公司在邕隆路石埠段89号仓库厂房的厂长为柯H，车间主任为程W杰。
（二）事发生产作业情况。
中创智造公司共有两个仓库车间，分别是邕隆路石埠段89号仓库厂房B1区14、15号，主要用作集装箱的生产、制作、装修加工、半成品存储，车间下设焊接、打磨、组装等主要班组。公司厂房有叉车一辆，主要在车间外路面装卸货物后运送车间，安排有专人操作。
中创智造公司春节后刚复工复产不久，叉车操作员在外地仍未回公司上班。2020年3月30日，公司聘用人员王Y光（非公司安排的叉车操作员）称其有叉车操作证和开叉车经历，主动操作叉车装卸货物。
二、事故现场勘验情况
事故发生后，经事故调查组现场勘验，调取事故发生地摄像头视频回放并制作勘验笔录:
1、事故发生地点位于邕隆路石埠段89号仓库厂房B1区14、15号广西中创智造集装箱有限公司的集装箱生产车间外路面，路面基本无坡度（根据事故车辆现场测试，事发路段不足以引发叉车无制动自行滑动。），路宽约10米，事发时，货车车尾空间空旷、宽裕，无人员进出，无明显妨碍叉车作业情况（见勘验笔录）。
2、2020年3月30日09时23分，事故当事人王Y光驾驶叉车驶入货车（装载木板的拖挂车，车头号牌是桂A66A66，挂车号牌AF760挂）尾部进行货物装卸，载货车处静止状态，停放于铺面外面的马路上；09时23分34秒，叉车车头在货车车尾短暂停止后，事故当事人随即下车查看货物情况；09时23分37秒，叉车发生回转移动；09时23分41秒，回转移动的叉车把王Y光夹于叉车与货车挂车尾部之间（见勘验笔录）。
3、由于事故当事人王Y光被夹于叉车与货车挂车尾部之间，事故发生后，货车向前移动约1米，在场的其他工友把王Y光身体拉出平放在地上（见勘验笔录）。
4、事发叉车系杭叉集团股份有限公司生产的叉车，有出厂技术资料和出厂合格报告（编号2019038GL，出厂日期为2019年3月22日），型号为CPC，出厂编号为M8AI00779，发动机编号为18036446，车架编号为XR452-001 02EA06694，额定起重量5000kg，最大运行速度空载23公里/小时，额定重量22公里/小时（见勘验笔录）。
三、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。
从监控录像回放中观察到：2020年3月30日09时23分许，中创智造公司员工王Y光独自驾驶叉车（空载）在B15号商铺门口马路上由载货车头部驶入货车尾部对木板进行卸货，载货车处于静止状态，货车司机黄Z银站在挂车上协助卸货，09时23分34秒叉车在货车尾短暂停止后，王Y光随即查看货物情况并与黄Z银商量卸货方法，09时23分37秒叉车发生了回转移动，王Y光被夹于叉车和挂车尾部之间。
(二）事故应急救援处置情况。
1、货车司机黄Z银发现王Y光被夹后，立即呼叫货车的另一位司机黄H下车，同时呼叫中创智造公司的其它员工。中创智造公司的柯H、姜Z云、蓝Y定跑到现场，柯H发现叉车发动机未熄火，未摘挡，手制动未拉起，其立即上车挂空挡，拉上手制动将叉车固定，姜Z云、蓝Y定扶住伤者，柯H指挥黄H向前挪车，救出伤者，将王Y光放到地上平躺，于9点24分许拨打“120”急救电话。10点14分许，“120”赶到事故现场，经第三人民医院急救人员诊治，现场宣布王Y光不治身亡。
2、接到事故报告后，城区政府和公安分局、应急局、市场监管局、石埠街道办事处等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处置工作。
3、事故发生后，中创智造公司相关负责人及人员立即联系死者家属并积极做好安抚伤者家属等善后工作。
4、事故发生后，中创智造公司与死者家属协商，达成了工伤死亡赔偿协议。
（三）人员伤亡和经济损失。
事故导致王Y光当场死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为79.832万元。
四、事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是中创智造公司员工王Y光未经专门的安全作业培训，取得相应资格就操作叉车作业；作业时，严重违反叉车操作安全规程，未将叉车动力切断，未将档位归零，手制动未拉起，随意下车并在叉车行进范围逗留，导致叉车在其下车后突然回转移动行进，被夹于叉车和挂车尾部之间，受挤压撞击导致死亡。具体分析如下：
（一）违章作业情况。
叉车操作安全规程：“叉车运行时禁止上下车。叉车司机下车时应取下电锁钥匙；切断电源；将各操作手柄置于零位，货叉降到最低点，门架前倾，必须用手制动将叉车刹住” 。
事故当事人王Y光没有经过专门安全作业培训，未取得相应资格便操作叉车，在不熟悉操作叉车的情况下，未把手刹拉起并挂空档随意离开叉车，造成事故的发生。
（二）事故死亡人员的死因情况。南宁市公安局高新分局刑事侦查大队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，王Y光死亡原因为“机械性撞击致死可能性大”。
五、有关责任单位存在的主要问题
中创智造公司：履行安全生产管理职责不到位，未能及时制止和纠正工人王Y光在没有经过专门安全作业培训，未取得相应资格违反操作规程操作叉车的行为①；履行安全生产教育培训不到位，作业人员不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，在操作叉车过程中，操作人员不掌握叉车安全操作技能②。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款、第二十五条的规定。
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①《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款：“ 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”
②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
六、对有关责任单位和人员的处理意见
1.中创智造公司，对事故发生负有责任③，建议由uedbet体育平台:应急管理局依法处理。
2.王Y光，男，中创智造公司工人，没有经过专门安全作业培训，未取得相应资格便违规操作叉车④依据《安全生产法》第一百零四条应追究其相关法律责任⑤，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
3.孟X宇，男，中创智造公司法定代表人，是该公司仓库厂房安全第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并制止违规操作的生产安全事故隐患⑥，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款，对事故发生负有主要责任⑦，建议由uedbet体育平台:应急管理局依法处理。
4.柯H，男，中创智造公司在邕隆路石埠段89号仓库厂房的厂长，组织本单位安全生产教育和培训不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由中创智造公司按公司规定进行处理并将处理结果报uedbet体育平台:应急管理局备案。
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③《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”
④《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”
⑤《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”
⑥《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”
⑦《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”
八、事故防范措施建议
中创智造公司要严格落实企业安全生产主体责任，从源头上防范事故发生，深刻吸取事故教训，举一反三，认真排查存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生。一是要严格遵守法律、法规，加强对公司从业人员特别是特种作业人员的管理，严禁特种作业人员未经专门的安全作业培训和未取得相应资格就上岗作业的行为。二是要加强从业人员安全教育培训和安全技术交底，严格落实安全隐患排查治理制度，加强作业现场安全管理，督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行，及时消除事故苗头。三是要定期进行安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整改。
