2020年12月26日18时40分许，位于南宁市uedbet体育平台:金光农场内的广西糖业集团金光制糖有限公司制炼车间，1名工人受伤倒地，公司派车将伤者送往金光医院救治，经医院抢救无效死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）等法律法规的有关规定，城区政府批准成立了广西糖业集团金光制糖有限公司“12·26”事故调查组（以下简称事故调查组），由城区应急管理局牵头，政府办、纪委监委、经信局、公安分局、总工会等单位和部门相关人员组成，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等方式，查明了事故的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）公司概况。
广西糖业集团金光制糖有限公司（以下简称金光制糖公司）：金光制糖公司成立于2002年07月08日，公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人为曹xx，持《营业执照》（统一社会信用代码：91450000739981337N），经营范围为生产销售白砂糖、赤砂糖；生产销售甘蔗糖蜜及蔗渣；机械设备（除特种设备）的销售、安装、维护；制糖设备的制造、安装及技术服务；肉牛养殖、繁育；禽畜（牛）屠宰、加工及冷藏；速冻、鲜冻牛肉和鲜畜肉类、家禽制品的生产、销售；饲料加工及销售等，注册资本为：贰仟零陆拾贰万叁仟圆整，营业期限为：长期。
金光制糖公司，是广西糖业集团子公司之一。公司坐落于uedbet体育平台:坛洛镇金光农场内；公司现有员工约330多人。公司内设综合部、生产管理部、储运部、财务部、农务部5部门及压榨车间、制炼车间、动力车间3大车间，设立专职安全员10名，兼职安全员11名。
2020/2021年榨季从11月25日开始，榨季期间，一线员工全天实行三班倒，三班工作时间为2：00～10：00、10：00～18：00、18：00～2：00。
二、事故现场勘验情况
事故发生后，经事故调查组现场勘验并制作勘验笔录:
1.事故发生地点位于南宁市uedbet体育平台:金光农场内金光制糖公司制炼车间分蜜工段。（见勘验笔录）
2.分蜜工段一级输送带尾部与二级输送带的前端有部分平行重叠,二级输送带前端位置铺设了宽度约为40cm的铁板，形成细长的平台,铁板往下是与皮带相平行约20度的斜坡。（见勘验笔录）
3.事故当事人黄xx被一级输送皮带与滚轴挤压区域为距离铁板搭成的平台往下斜坡约1m处，皮带输送机周边无有效安全防护装置，无安全警示标志。（见勘验笔录）
4.事发时地面斜坡上有洒落的糖粉（颗粒）。（见勘验笔录）
三、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。
金光制糖公司制炼车间上班时间按照公司三班倒时间设定，分甲乙丙三班，2020年12月26日18：00，制炼车间分蜜工段丙班班长黄xx与乙班交接后上岗，开始对分蜜工段例行巡检，18：36时许，黄xx巡检到白砂糖一级输送带距离终端约1m处，钻入正在运行的输送皮带下方检查皮带以及滚轴运行情况，因斜坡地面上有洒落的糖粉（颗粒），脚底打滑后重心不稳，右手下意识地攀扶支撑物，不慎碰到运转的皮带后瞬间卷入，造成身体被皮带挤压受伤，倒在斜坡地面上。
(二）事故应急救援处置情况。
1.黄xx受伤倒地后，分蜜工段看皮带岗位当班的工人梁xx听见有叫声后立即叫来工友林x和另外一位带班班长梁xx，并向公司调度报告，公司调度分别向制炼车间主任谭xx、生产管理部部长陶xx报告，谭xx、陶xx先后赶赴现场组织人员救援，发现伤者黄xx意识仍清楚，说话吃力，嘴角流有血，右小腿受伤不能行动，现场救援人员一边联系医院一边采取应急救护措施，先行用铁板把伤者送到车间门口，安排公司车辆送到医院;生产管理部部长陶xx在现场救援中逐级向公司领导报告事故情况，公司法人代表曹xx赶赴事故现场组织救援并分别向坛洛镇政府和城区应急局、经信局报告事故情况。
2020年12月26日19时10分许，伤者黄xx被金光制糖公司送到金光医院进行救治，20时20分许，黄xx经抢救无效死亡。
2.接到事故报告后，城区政府领导和公安分局、应急局、经信局、坛洛镇政府等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处置工作。
3.事故发生后，金光制糖公司立即联系死者家属并积极做好安抚伤者家属和工伤死亡赔偿等善后工作。
（三）人员伤亡和经济损失。
事故导致黄xx死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为88万元。
四、事故直接原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因。
经调查认定，事故的直接原因是金光制糖公司制炼车间分蜜工段丙班班长黄xx违反安全操作规程,进入正在运行的输送皮带下方开展生产巡检，因光线昏暗，脚踩到斜坡地面洒落的糖粉（颗粒），脚底打滑后重心不稳，右手下意识地攀扶支撑物，不慎碰到运转的皮带和滚轴后瞬间卷入，造成身体被皮带挤压受伤，经抢救无效死亡，具体分析如下：
1.巡检工作面及冒险巡检情况。
（1）制炼车间分蜜工段一级输送带运行速度约40m/min?，皮带轴的转速约60转/min，皮带输送机周边无有效安全防护装置和安全警示标志，人员可随意穿越或靠近，人的身体任意部位或者衣服一旦攀附上运转的皮带或滚轴，极易被卷入，存在安全隐患。
（2）金光制糖公司制定的《制炼车间岗位安全操作规程》中的“59、振筛皮带分类筛岗位安全操作规程”：一、岗位危害辨识机械转动部分控制措施①安装防护罩（网）;②检修时要切断电源，挂警示牌;③禁止触摸转动部位;④运行时禁止维修。
制炼车间分蜜工段丙班班长黄xx在皮带输送机周边无有效安全防护装置和安全警示标志情况下，违规作业进入正在运行的输送皮带下方开展生产巡检。
（3）事故发生时间为冬季的傍晚，光线昏暗。同时，经现场勘察，分蜜工段一级输送带尾部与二级输送带的前端有部分平行重叠,二级输送带前端位置铺设了宽度约为40cm的铁板，形成细长的平台,铁板往下是与皮带相平行约20度的斜坡，事发时斜坡地面有洒落的糖粉（颗粒），人踩在斜坡上容易滑倒，存在安全隐患。
2.事故死亡人员的死因情况。
（1）uedbet体育平台:金光卫生院出具的《急诊病历副页（抢救观察记录）》记录：“初步诊断：头面部、口腔、下身躯干、骨盆、左小腿多处冲击伤，挤压伤等”。
（2）uedbet体育平台:金光卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》黄xx死亡原因为“重度外伤失血性大出血休克”。
（二）事故性质。
经调查认定，广西糖业集团金光制糖有限公司“12·26”事故是一起生产安全责任事故。
五、事故单位存在的主要问题
1.金光制糖公司
履行安全生产管理职责不到位。（1）未在存在较大危险因素的皮带输送机周边及分蜜工段一级输送带下方斜坡周边设置安全警示标志①;（2）虽然建立有生产安全事故隐患排查治理制度，但未采取技术、管理措施，未能及时发现并消除制炼车间分蜜工段皮带输送机周边无有效安全防护装置的生产安全事故隐患②;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条的规定。
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①《中华人民共和国安全生产法》第三十二条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”
②《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。”
六、对有关责任单位和人员的处理意见
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议。
金光制糖公司，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任③，建议由uedbet体育平台:应急管理局对其依法处理。
（二）对有关企业责任人员的责任认定和处理建议。
1.黄xx，男，金光制糖公司制炼车间分蜜工段丙班班长，未严格遵守本单位的安全生产操作规程，冒险违规作业，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条应追究其相关法律责任④，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.曹xx，男，金光制糖公司法定代表人，是该公司安全生产第一负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除制炼车间分蜜工段皮带输送机周边无有效安全防护装置的生产安全事故隐患⑤，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款，对事故发生负有责任⑥，建议由南宁市uedbet体育平台:应急管理局依法处理。
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③《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”
④《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”
⑤《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”
⑥《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”
3.谭xx，男，金光制糖公司制炼车间主任，排查生产安全事故隐患不及时，对事故的发生负有责任。建议由金光制糖公司按公司规定进行处理并将处理结果报uedbet体育平台:应急管理局备案。
七、事故防范措施建议
金光制糖公司要落实安全生产企业主体责任，增强安全意识，真正树立“红线意识”和“底线思维”，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是加强对本单位的安全管理工作，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，单位主要负责人必须履职尽责，要经常或定期检查责任制的执行情况，并保证其有效实施。二是严格落实安全隐患排查治理制度，加强重点岗位的安全管理，重点排查存在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，有无设置明显的安全警示标志，及时消除事故隐患。三是落实好对从业人员的安全生产教育和培训，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，并督促员工严格执行。
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附：广西糖业集团金光制糖有限公司‘12·26’事故调查组成员签名表(另附)
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