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申请编号:

 

受理编号:


申 请 人 信 息(由申请人如实填写)

公民

姓名

 

身份证号码

 

服务处所
(住址)

 

联系电话

 

传   真

 

电子邮箱

 

邮政编码

 

联系地址

 

法人或其他组织

名称

 

组织机构代码

 

营业执照信息

 

法人代表

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

传   真

 

联系地址

 

电子邮箱

 

代理人

姓名

 

身份证号码

 

服务处所
(住址)

 

联系电话

 

传   真

 

电子邮箱

 

邮政编码

 

联系地址

 

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申请编号:

 

受理编号:

所需信息情况(由申请人如实填写)

所需信息的内容描述(如您所需的文件名称、文号,该信息发生的时间和地点及其它相关情况,请尽可能具体描述,这样有助于相关部门找到政府信息)

 

uedbet体育官网:义机关名称

 

所需信息用途

与申请人生活相关 □与申请人生产相关 □与申请人科研相关 □其他(                                  

获取信息方式

书面□邮寄□电子邮件□传真□自行领取。其它方式:

申请人应提交的与申请公开信息相关的其它法律证明

 

本人(或本人所代理的公民、法人或其他组织)现郑重声明:保证在本表第1-2页中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的,如有虚假,愿意承担由此带来的一切法律责任。
                                 
申请人签字(盖章):
                                             
年   月     日

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